Pohdintani viime syksynä Marinin hallituksen sote-esityksestä (varoitan - tämä on aika pitkä)

Hallituksen sote-esitykseen tarkoitettu lausuntoaika on nyt täyttynyt ja onkin syytä selventää, miten tämä esitys eroaa edellisestä Sipilän hallituksen esityksestä ja kuinka se onnistuu vastaamaan asetettuihin tavoitteisiin. Näitä olivat

1) hyvinvointi- ja terveyserojen kaventaminen; 2) yhdenvertaisten ja laadukkaiden sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaaminen kaikille suomalaisille; 3) palvelujen saatavuuden ja saavutettavuuden parantaminen; 4) ammattitaitoisen työvoiman saannin turvaaminen; 5) yhteiskunnallisten muutosten mukanaan tuomiin haasteisiin vastaaminen; sekä 6) kustannusten kasvun hillintä.

1. Hyvinvointi- ja terveyserojen kaventaminen;

Suomessa on perusterveydenhuollossa (PTH) amerikkalainen järjestelmä – eli epätasa-arvoinen. Työssäkäyville, opiskelijoille ja varakkaille on omat pth -järjestelmät. Uudistus tuo uuden epätasa-arvoisuuden ryhmän – uusmaalaiset.

Uusimaan alueella ei toteuteta yhtä keskeistä tavoitetta – sote -integraatiota, kun erikoissairaanhoito (ESH) on irrotettu alueella kokonaisuudesta. Tästä seuraa, että ESH kykenee pitämään paremmin huolen tulomuodostuksesta, koska se pystyy edelleen laskuttamaan suoriteperusteisesti, kun muissa maakunnissa tuloutus on laskennallinen ja sillä tulee tulla toimeen.

Toiseksi esitykseen liittyy tarveperusteinen rahoitus, jolloin Uusimaan alueelta siirtyy valtava rahamäärä pohjoiseen ja itään. Suomen terveydenhuollon rahoitus on selkeästi alhaisempaa kuin muiden pohjoismaiden (Suomen 9,0% BKT:sta ja muissa 10,3 - 11% BKT:stä). Terveydenhuollon käyttömenojen julkinen rahoitus Suomessa on 76,9% ja Ruotsissa 85,1% ja asukasta kohden ne olivat v. 2018 Norjassa 45%, Ruotsissa 25% ja Tanskassa 22 % suuremmat kuin Suomessa. Jos haluamme pysyä pohjoismaisella tasolla terveydenhuollossa, joudumme lisäämään rahoitusta.

Riittämättömän rahoituksen ”siirtely” maakunnasta toiseen ei perustilannetta korjaa. Rahoitusvajetta ei myöskään voi korjata polkemalla hoitohenkilökunnan palkkoja, jotka ovat nekin Suomessa alle muiden Pohjoismaiden tason. Sen sijaan palkkojen harmonisointi luo palkkoihin merkittävän korotuspaineen. (Vrt. Eksote)

Uudistus pakottaa yksityisten palveluiden käyttöön yhä useamman potilaan eikä siten edistä terveyserojen kaventumista.

2. Yhdenvertaisten ja laadukkaiden sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaaminen kaikille suomalaisille

Tämä edellyttää, että pth:ssa kyetään poistamaan sinne rakentunut rakenteellinen epätasa-arvo. Näin ei tapahdu. Vrt kohta 3.

3. Palveluiden saatavuuden ja savutettavuuden parantaminen

Uudistus edellyttää maakuntaa tuottamaan ja hankaloittaa sekä estää yksityisten tuottajien käyttämisen tuottajina. Samaan aikaan järjestäjän koko kasvaa. Viime vuosien kehitys selkeästi osoittaa, että isommissa kunnissa palveluita on pyritty keskittämään saman katon alle. Nyt tämä kehitys jalkautetaan maakuntatasolle. Tyypillisten lähipalveluiden saaminen etääntyy. Tästä kärsii terveyskeskus.

Hallitus esityksessään käsittelee yksityissektoria kuin se ei olisi legitiimi tuottaja lainkaan, vaikka jo pitkään se on tuottanut erityisesti pth-palveluita maaseudulla, näiden saatavuus heikkenee. Sehän on esityksen tavoite. On selvä, että se heikentää saatavuutta.

Vaikka tämä ongelma paljolti keskittyy pth:oon, on syytä pitää mielessä, että jo nyt yksityissektori tuottaa palveluita myös julkiselle sektorille useiden sairaanhoitopiirien (SHP) alueella. OKM:n, STM:n sekä Lääkäriliiton kanssa on pyritty selvittämään erikoislääkärimäärän kehittymistä. Sekä erikoisalakohtaista että alueellista vajetta on syntymässä. Saavutettavuuden ja saatavuuden turvaaminen tarvitsee tuotannollista monimuotoisuutta ja toiminnallista notkeutta, mitä esitys ei sisällä.

4. Ammattitaitoisen työvoiman saannin turvaaminen

Esitys aktiivisesti haluaa sulkea yksityisiä toimijoita pois julkisesta tuottamisesta, mikä pth:ssa on poikkeuksellista koko Euroopassa. Samalla luonnollisesti esitys rajoittaa työvoiman saatavuutta julkisiin palveluihin. Vielä 10v sitten terveyskeskuksessa oli n. 11 milj lääkärikäyntiä ja nyt enää alle 7 milj. Samaan aikaan yksityissektorin lääkärikäynnit ovat nousseet merkittävästi; niitä oli n. 3,2milj v 2010 ja nyt suuruusluokka on 4,5 – 5milj.

Suomen järjestelmän rahoitus on tippunut vertailumaiden tasosta eikä esityksellä rahoitusta paranneta. Tämä käytännössä johtaa siihen, että ’kilpailevat’ järjestelmät (TTH, yksityinen, YTHS) jatkossa houkuttelevat ainakin samalla voimalla työvoimaa ja työntekijöitä kuin aiemmin tällä vuosituhannella. Ne myös kykenevät paremmin investoimaan palvelutason parantamiseen ja ylläpitoon.

Ammattitaitoisen työvoiman saantia ei paranna sote-esityksessä oleva henki, jolla yksityisen ja julkisen tuotannon välille rakennetaan suurta vastakkainasettelua. Potilaan asemaa parantaisi, jos pyrittäisiin hyvään yhteistyöhön potilaan parhaaksi järjestäjän ja rahoittajan valvonnassa.

5. Yhteiskunnallisten muutosten mukanaan tuomiin haasteisiin vastaaminen

Vuosituhannen alun keskeisin yhteiskunnallinen muutos liittyy varmaan digitalisaatioon ja sen mukanaan tuomaan asiakkaan/potilaan aseman vahvistumiseen. Tämä uudistus vahvistaa organisaatiota ja potilas on edelleen objekti - eurooppalaisittain ajatellen hyvin poikkeuksellisesti.

STM ottaa myös maakuntien toiminnan haltuunsa tavalla, joka estää kaiken alueellisen notkeuden ja monimuotoisuuden etsinnän. Maakunnat ovat leimallisesti tuottajaorganisaatio.

Lääkäreiden osalta voinee todeta, että on syytä valita paikkansa – julkinen tai yksityinen. Jälkimmäisen valitessaan ei voi olla muutamia poikkeuksia lukuun ottamatta mukana julkisessa toiminnassa.

Esitys ei siis ota huomioon yhteiskunnallisia muutoksia potilaan, maakunnan tai lääkäreiden osalta.

6. Kustannusten kasvun hillintä

Kustannuksia tai niiden kasvua voi hillitä a) määräämällä tai b) luomalla toimintaympäristön, joka kannustaa ja mahdollistaa uusien kustannusvaikuttavien toimintamuotojen hakemisen paikalliset erityispiirteet huomioiden. Esityksessä on valittu ensimmäinen ja kielletty toinen. Huomioiden demografian aiheuttaman kysynnän kasvun, se ohjautuu eittämättä lisääntyvästi yksityiselle sektorille. Semminkin kun esityksessä ei ole lainkaan huomioitu, että jatkossa myös terveydenhuoltoon tulee jopa investoida lisää. On huomioitu vain ’tasainen’ kasvu ja siihen on asetettu jarru.

Esityksessä oleva ja paljon kritisoitu ’palvelutarpeen arviointiin’ perustuva rahoitusmalli ei sinällään ratkaise mitään, vaan enintään lisää kurjuutta etelään ja länteen.

Ero Sipilän hallituksen esitykseen tavoitteiden saavuttamiseen liittyen:

1. Uusimaan ratkaisu

a) Se on suoraan vastoin tavoitetta sote -integraatiosta

b) Se asettaa yliopistosairaalat eriarvoiseen asemaan, sillä yksi (HUS) voi laskuttaa toimenpidepohjaisesti, kun muut joutuvat tulemaan toimeen sillä, mitä maakunta sille tarveharkintaisesti budjetoi.

c) Se muodostaa pth:oon uuden – jo neljännen – eriarvoistavan elementin, mikä liittyy edelliseen.

d) Tehdään kansallinen sote -ratkaisu, jonka ulkopuolelle jätetään 30% kansalaisista?!

2. Yksityisen palvelutuotannon ’kieltäminen’

Pth:n palvelutuotannon – terveyskeskuksen – tulevaisuuden kannalta esitys tältä osin estää saatavuuden ja saavutettavuuden ongelmien ratkaisua eikä ole perusteltavissa terveydenhoidollisin, taloudellisin tai potilaan voimaannuttamiseen liittyvien syiden perusteella.

3. Maakuntien/alueiden määrä

Edellisellä hallituskaudella Tuomas Pöystin vetämä selvityshenkilötyöryhmä esitti 9-12 alueellisen järjestäjän mallia. Tuolloin poliittisena kompromissina päädyttiin esittämään 18 maakuntaan pohjaavaa sote-järjestämisratkaisua, vaikka asiantuntijat varsin kattavasti olivat arvioineet tuottavuuden, vaikuttavuuden ja kustannusten hillinnän kannalta enintään viiden järjestäjän lukumäärää.

Tällä kertaa esitetään vieläkin suurempaa järjestäjien lukumäärää, yhteensä 22 toimijaa. Lisäksi ehdotukseen sisältyy Etelä-Savon maakunnan hajottaminen. Ehdotuksessa järjestämisvastuullisten organisaatioiden väestöpohjat jäävät näin liian pieniksi, jotta ne jatkossa selviäisivät velvoitteistaan.

Näyttää siltä, että hallituskaan ei usko alueiden kykenevän täyttämään velvoitteitaan, kun se on minimoimassa niiden itsenäisyyden järjestäjinä.

4. Savonlinna/Mikkeli -ratkaisu

Poliittinen kompromissi ei palvele soten terveyspoliittisia päämääriä, mutta on toki vain yksi muiden joukossa

Terveyspalveluiden rahoittajien ja tilaajien/järjestäjien koot Euroopassa:

Suomi on nyt hyvin pienten toimijoiden (kunnat) varassa eikä tilanne juuri parane eurooppalaisessa mittapuussa. Kuten asiantuntijat jo 2015 totesivat, viisi aluetta olisi perusteltu niistä syistä, jotka hallitus on nimennyt tavoitteiksi tässä esityksessään.

Järjestäjien väestöpohja on sadoissa tuhansissa ja miljoonissa

Rahoittajien lukumäärä EU -alueella on pääsääntöisesti yksi (!).

Yhteenvetona voinee todeta, että tämä esitys tavoittaa sille hallituksen asettamat poliittiset päämäärät, mutta ei sille asetettuja terveyspoliittisia päämääriä.

Kun iso (mutta ei näin suuri) uudistus v. 2007 tehtiin Tanskassa, kesti sen toimeenpano ja ensimmäisten yhteenvetojen saanti 10v. Missään tapauksessa tämä – siis suurempi – uudistus ei voi olla nopeampi tältä osin. Siten koko 2020 -luku menee rakentamisessa – ei esityksen puutteiden korjaamisessa. Sinä aikana esityksen ongelmat johtanevat suuren tasa-arvo-ongelman akutisoitumiseen terveyskeskuksissa ja sote-palveluiden kehittymiseen kahden kerroksen systeemiksi. Tämä kehitys alkoi vuosituhannen vaihteessa eikä tällä esityksellä näkemykseni mukaan hidastu. Tätä tietä voimistaa korona -epidemian myötä tuleva koko vuosikymmenen kestävä taloudellisten voimavarojen heikkeneminen.

Suunniteltu rahoituksen siirto maakuntiin jatkossa on sekin vastoin vakaan rahoituksen päämäärää – ja yleis-eurooppalaista todellisuutta. Käytännössä se johtaa kokonaisverotuksen nousuun ja kansallisen terveyspolitiikan vaikeutumiseen 5,5 milj asukkaan maassa. Lopultakin meitä ei ole enempää kuin isossa eurooppalaisessa kaupungissa. Rahoituksen pirstalointi ei ole järkevää.

Hallituksen ilmeiset poliittiset päämäärät:

1. Keskusta halusi maakunnat

2. Vasemmisto halusi, että tuotanto – rahoituksen ja järjestämisen lisäksi – on julkisesti rahoitettu. Ratkaisu on uniikki EU -alueella eikä pth:n pelastamisen kannalta terveyspoliittisesti perusteltu

3. Vapaavuori halusi Helsingille erityisratkaisun – ja mukaan tuli koko Uusimaa, jotta saadaan esitys poliittisesti läpi

4. RKP halusi Vaasaan ympärivuorokautisen päivystyksen

5. Savoon ostettiin linnarauha vuoden 2032 loppuun rahalla