Kolme tarinaa pohjoismaiden perusterveydenhuollosta

1. Norja

Suomalaisen terveyskeskusjärjestelmän ongelmat olivat tulleet jo 90 -luvulla myös norjalaiseen; lääkärirekrytointi oli vaikeaa, pysyvyys huonoa, lyhyet potilassuhteet, saatavuus heikkoa,… Potilaan näkökulmasta saatavuus oli heikkoa ja aian oli uusi lääkäri, kun ajan vihdoin sai. Kun lääkäreistä oli ’pulaa’, heidän työmääränsä rajoittaminen ei tuntunut järkevältä ratkaisulta lisätä palveluiden saatavuutta. Mutta niin tehtiin!

Uudistus tuli voimaan 1.1.2001; lääkärin oman työn hallinta turvattiin antamalla lääkärille mahdollisuus valita vastuuväestönsä koko. Se sai vaihdella 500 – 2500. Keskimääräiseksi vastuuväestöksi muodostui hieman alle 1200. Kansalaisella tuli olla säällisen matkan päässä mahdollisuus valita vähintään kahden listalääkärin välillä (Norjan vuonot ja vuoret hankaloittavat ’säällistä matkaa’). Lääkäri sai valita vapaasti jatkaako kunnan terveyskeskuksessa listalääkärinä vai vaihtaako ammatinharjoittajaksi. 94% ryhtyi ammatinharjoittajiksi, mikä tarkoitti siis vastuuta myös apuhenkilöstöstä ja vastaanottohuoneiston vuokrauksesta. Varsinainen keikaus ”markkinamalliin” perusterveydenhuollossa siis. Palkkaus riippui väestön koosta – ei siis käyntien määrästä.

Kahden vuoden kuluttua tuolloinen 500 lääkärin työpanoksen vaje oli kurottu umpeen ja n. 200 uutta toimea oli täytetty. Perusterveydenhoitoon rekrytoitui merkittävä määrä uusia lääkärietä ’jostain’.

Pienten lasten vanhemmat ottivat pienemmän vastuuväestön ja lasten kasvaessa saattoi omaa listakokoa kasvattaa. Kun lääkäri kerran alkoi tuntea väestönsä, ei mieluusti vaihtanut paikkakuntaa ja aloittanut alusta. Kaupungeissa ei väestön kasvu vaikuttanut yksittäisen lääkärin toimenkuvaan, vaan se oli kunnan ongelma – heidän oli pakko hankkia uusia ’vapaita listoja’. Oman työn hallinta takasi tuottajien tyytyväisyyden, mistä seurasi parempi kansalaisten tyytyväisyys.

https://www.laakarilehti.fi/ajassa/ajankohtaista/aukeni-aivan-uusi-maailma/

2. Tanska

Olin Lääkäriliiton järjestämällä pienryhmämatkalla tutustumassa pohjoismaisiin perusterveydenhuollon järjestämismalleihin v. 2007 (kutsuttuina mukana oli edustaja mm. Kuntaliitosta ja STM:stä). Tanskalaista mallia esitteli vuorollaan työntekijöiden edustaja eli ammatinharjoittajalääkäri ja paikallisen Perusterveydenhuollonlääkärit ry:n puheenjohtaja.

Heillä siis koko järjestelmä perustuu yksityisten ammatinharjoittajalääkäreiden toimintaan – siis ”markkinamalli” perusterveydenhuollossa. Norjalaiseen malliin lääkäri avaa listansa ja kansalainen valitsee. Terveysasemien lääkärimäärät ovat käytännössä alle viiden lääkärin kokoisia.

Puhetta aloittaessaan tämä hän kertoi olevansa lyhytsanainen, sillä hänen täytyy olla tapaamassa potilasta klo 14 vanahainkodissa. Kysyinkin, kuuluuko hänen yhteisölliseen vastuuseensa määräaikainen vastaanotto vanhainkodissa? Hän ei ymmärtänyt kysymystä. Aikamme palloteltuamme asia selvisi: kyseessä oli hänen oma potilaansa, joka aiemmin oli käynyt hänen vastaanotollaan, mutta kunnon heikettyä, hän oli alkanut tehdä potilaansa luo kotikäyntejä. Nyt tilanne oli sellainen, että potilas tarvitsi ympärivuorokautista hoivaa. Hänellä ei ollut halua vaihtaa vastuulääkäriään, joten nyt lääkäri vieraili hänen luonaan, jos ja kun tarve oli.

https://www.laakariportaali.fi/ammatti/uutiset/nyt-puhutaan-myos-vanhusten-laakareista-valvira-avaa-mita-selvisi-tarkastuskaynneilla/?utm_source=Päiväuutiskirje&utm_medium=tiistai&utm_content=Anestesiologia%20ja%20tehohoito

3. Ruotsi

Kuten Norjassa niin Ruotsissakin on ollut terveyskeskusjärjestelmä. Ja kuten Norjassa ja Suomessa, se ajautui tuttuihin ongelmiin saatavuuden ja odotusaikojen kanssa. Porvarihallitus ajoi läpi vårval -uudistuksen, jonka tuloksista on kirjoitettu kriittiseen sävyyn meilläkin soten yhteydessä.

Tukholman maakäräjäalue siirtyi vårdvaliin (kansalaisen oikeus valita palvelutuottaja ja maakäräjille annettu velvoite avata perusterveydenhuollossa tuottamisen mahdollisuus yksityisille toimijoille) jo v. 2008 ja koko Ruotsi v. 2010.

Pohjoismaisten Lääkäriliittojen johto tapaa säännöllisesti vuosittain. Kun järjestelmä oli ollut pari vuotta toiminnassa, kysyin Ruotsin Lääkäriliiton silloiselta puheenjohtajalta, miten uudistus oli toiminut. Hän vastasi: ”Kävin yhdessä pienehkössä kaupungissa, jossa oli ollut yksi terveyskeskus ja sillä sama ylilääkäri jo n. 30v. Hän kertoi, että kadun toiselle puolelle oli perustettu yksityinen terveysasema, jolle he olivat vähän kerrassaan menettäneet kansalaisia, jotka olivat päättäneet käyttää oikeuttaan valita. Kun asema oli menettänyt 30% kuntalaisista, hän oli kutsunut koko terveyskeskuksen väen kokoukseen ja kertonut, että tällä menolla tulee irtisanomisia ja supistuksia, sillä kunnan kapitaatiokorvaus siltä osin nyt kadun toisella puolen. Mitä meidän pitäisi tehdä? Mitä potilaat meiltä haluavat?”

Ylilääkäri sai vastauksia: ainakin puhelimeen pitäisi vastata, kun se soi. Vastaaminen on palvelu – ei takaisinsoitto. Kyllä aikoja pitää voida antaa myös ennen työpäivän alkua ja myös sen jälkeen. Maanantaille enemmän akuutteja aikoja. Tulee olla pitkiä aikoja – tulee olla lyhyitä aikoja,…

Tämän jälkeen julkinen asema uudisti toimintamallejaan ja vuoto tyssäsi. Jonkin aikaa sen jälkeen ylilääkäri kävi kysymässä paikallisessa aluesairaalassa, miten siellä menee? Siellä ihmeteltiin, mitä hän on tehnyt, kun terveyskeskuksen potilaita ei enää käy viikonloppuisin päivystyksessä?

Lopuksi ylilääkäri oli todennut: ”Olen ollut tässä pomona 30v, mutta vasta nyt ensi kerran aloin ja me kaikki aloimme ajatella tätä potilaan näkövinkkelistä. Ensi kerran oikeasti kysyin, mitä potilaat meiltä tahtovat?”

Vårdvalista on Suomessa paljon kirjoitettu. ”Markkinamallihan” sekin on – potilaast on tehty vahva ja hän voi valita. Sen seurauksena perusterveydenhuollon menot kasvoivat – kyllä. Mutta se oli tarkoituskin, sillä sen tarkoituksena oli saada lisää palveluntuottajia – saatavuutta - heti. Edelleen on todettu, että saatavuus parani enemmän ’kalliilla asuma-alueilla’. Kyllä. Moni valitsi aseman hyvien yhteyksien päästä tai työpaikkansa läheltä eli keskeltä kaupunkia. Aivan kuten Helsingissä moni valitsisi Kampin, vaikka siellä ei asukaan. Ja se siis parani kaikilla. Ruotsissa ei tietojeni mukaan edelleenkään ole intoa purkaa vårdvalia, vaan kehittää sitä.

Viimeksi näkemäni luku kertoo, että puolet kansalaisista on valinnut julkisen terveysaseman ja puolet yksityisen. STM:n vuoden takaisten laskelmien mukaan Suomessa arvioitiin perusterveydenhuollon nykyisen 7%:n yksityisen tuotannon voivan kasvaa maksimissaan 26%:iin.

Ja lyhyesti Suomi:

Suomessa puhutaan ’ulkoistuksista’. Naapurimme ovat ’avanneet’ perusterveydenhuollon palvelutuotannon. Käsitteillä on valtava ero, sillä avaaminen motivoi toimijan panostamaan pitkäjänteisesti toimintansa kehittämiseen ja potilaidensa pysyvyyteen.

Sotessa hallitus aktiivisesti haluaa estää tällaisen pohjoismaisen palvelujärjestelmän kehittämisen ja potilaan aseman vahvistumisen. Sivutuotteena tässä syntyisi pysyvät potilas-lääkärisuhteet, vahvempi perusterveydenhuolto ja vähäisempi erikoissairaanhoidon palvelujen käyttö.

Muissa pohjoismaissa on 'markkinamalli'. Julkinen terveydenhoito on julkisesti rahoitettu ja jäsrjestetty, mutta perusterveydenhuollossa voi toimia myös yksityinen. Järjestäjä määrittää toiminnan ehdot ja siitä toimijalle maksettavan korvauksen. Potilas valitsee vapaasti, kenet haluaa omaa perusterveydenhuoltoa hoitamaan.

Vilpitön kysymykseni: mikä tässä on niin väärin potilaan tai yhteiskunnan kannalta, että ihan laki säätämällä se pitää estää?